RSAU dr. Dody Sardjoto
RUMAH SAKIT TNI ANGKATAN UDARA
Insiden Keselamatan Pasien
--:--:--
Formulir Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
×
Info
Dilaporkan maksimal 2 x 24 jam
Nama Pasien
Nama pasien wajib diisi
Nomor Rekam Medis
Nomor rekam medis harus terdiri dari 6 digit angka
Jenis Kelamin
-- Pilih Jenis Kelamin --
Laki-laki
Perempuan
Silakan pilih jenis kelamin
Jenis Jaminan
-- Pilih Jenis Jaminan --
BPJS Kesehatan
Jasa Raharja
Umum/ PC
Asuransi Swasta
BPJS Ketenagakerjaan
Jenis jaminan wajib dipilih
Tanggal Pelayanan
Tanggal pelayanan wajib diisi
Tanggal & Waktu Kejadian
Waktu kejadian wajib diisi
Kronologi Insiden
Kronologi insiden wajib diisi
Jenis Insiden
-- Pilih Jenis Insiden --
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Sebuah insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga pasien tidak cedera)
Kejadian Tidak Cedera / KTC (Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Insiden yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan akibat tindakan atau tidak bertindak)
Kejadian Potensial Cedera / KPC (Kondisi yang berpotensi menimbulkan cedera signifikan, tetapi belum terjadi insiden)
Sentinel / SENTINEL (Kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan kematian atau cedera serius)
Jenis insiden wajib dipilih
Insiden Pada Pasien :
-- Pilih Jenis Insiden --
Anak
Bedah
Interna
Obgyn
THT
Neurologi
Jantung
Urologi
Orthopedi
Kulit dan Kelamin
Gigi dan Mulut
Fisioterapi
Mata
Anastesi
Dampak Insiden terhadap Pasien
-- Pilih Dampak Insiden --
Tidak ada cedera
Cedera Ringan
Cedera Sedang
Cedera Berat
Sentinel
Dampak insiden wajib dipilih
Probabilitas :
-- Pilih Probabilitas --
Sangat Jarang Terjadi
Jarang
Mungkin
Sering
Sangat Sering
Orang Pertama yang melaporkan kejadian :
-- Pilih Jenis Pelapor --
Pasien
Keluarga Pasien
Petugas RS
Pengunjung
CS
Insiden menyangkut pasien :
-- Pilih Insiden Menyangkut Pasien --
Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
OK
ICU
NICU
Tempat Kejadian Insiden
Tempat insiden wajib diisi
Tindak lanjut yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
Tindak lanjut wajib diisi
Apakah kejadian serupa pernah terjadi pada pelayanan lain?
Informasi ini wajib diisi
